労災保険の保険給付に関する請求手続きは、被災労働者本人又はその遺族が労働基準監督署に請求することになっています。
労災保険の保険給付の主なものは、次のとおりです。
- ア 療養補償給付
- イ 休業補償給付
- ウ 障害補償給付
- エ 遺族補償給付
- オ 葬祭料
- カ 傷病補償年金
- キ 介護補償給付
- ク 二次健康診断等給付
なお、労災保険には、これらの保険給付の他に通勤災害に関するものがありますが、ここでは、通勤災害以外の保険給付について、取り上げることとしています。
(1) 療養補償給付
療養補償給付は、労働者が業務上負傷し、又は病気にかかって療養を必要とする場合に支給されるものです。療養補償給付には、現物給付としての「療養の給付」と現金給付としての「療養の費用の支給」とがあります。
ア 療養の給付
「療養の給付」とは、被災労働者が、労災保険で指定した病院（以下「労災指定病院」という。）などで、無料で治療を受けられるものです。
イ 療養の費用の支給
「療養の費用の支給」とは、被災労働者が、労災指定病院以外の病院等で療養した場合に、その療養に要した費用の償還を行うものです。
ウ 療養補償給付の範囲
療養とみなされる医療的な措置としては、診察、薬剤又は治療材料の支給、処置、手術などの治療、居宅における療養上の管理及びその療養に伴う世話その他の看護、病院又は診療所への入院及びその療養に伴う世話その他の看護などがあります。
療養の給付を受けようとする場合は、「療養補償給付たる療養の給付請求書」を療養の給付を受けようとする労災指定病院等を経由して労働基準監督署に提出しなければなりません。また、療養の費用の支給を受けようとするときは、「療養補償給付たる療養の費用請求書」を労働基準監督署へ提出する必要があります。
(2) 休業補償給付
休業補償給付は、労働者が業務上の負傷又は疾病による療養のため労働することができず賃金を受けない場合に、その生活補償として4日目以降について支給されるものであり、支給額は、原則として、休業１日につき給付基礎日額の60％です。また、休業補償給付の受給者には、給付基礎日額の20％の休業特別支給金が支給されます。
なお、休業補償給付の支給が開始されるまでの3日間は、待機期間といい、この間については、事業主が労働基準法による休業補償を行わなければならないものとなっています。
休業補償給付を請求しようとする場合は、「休業補償給付請求書」を労働基準監督署へ提出する必要があります。
(3) 障害補償給付
障害補償給付は、業務上の負傷又は疾病が治った後、身体に一定の障害が残った場合に支給されるものであり、この場合傷病が治ったというのは、必ずしも完全に元どおりの身体になったときという意味ではなく、症状が固まってそれ以上治療を続けてもその効果が期待できない状態になったことをいうものです。
なお、障害補償給付は、障害等級表に掲げる障害が残った場合に支給されるものですが、障害等級表は、類型的な障害について等級を定めたものに過ぎないため、障害等級表に掲げられていない障害については、障害等級表に掲げられている障害に準じて等級が決定されるものです。
この保険給付には、「障害補償年金」と「障害補償一時金」の2種類があります。
ア 障害補償年金
障害補償年金は、障害等級表に掲げる第1級から第7級までの障害が残った場合に支給されるものであり、支給額は、障害の程度に応じて、給付基礎日額の313日分（第1級）から131日分（第7級）までとなっています。
イ 障害補償一時金
障害補償一時金は、障害等級表に掲げる第8級から第14級までの障害が残った場合に支給されるものであり、支給額は、障害の程度に応じて、給付基礎日額の503日分（第8級）から56日分（第14級）までとなっています。
障害補償給付を請求しようとする場合は、「障害補償給付支給請求書」に医師の診断書等を添えて、労働基準監督署へ提出する必要があります。
(4) 遺族補償給付
遺族補償給付は、労働者が業務上の事由により死亡した場合に支給されるもので、この保険給付には、「遺族補償年金」と「遺族補償一時金」の2種類あり、「遺族補償年金」を原則とし、「遺族補償一時金」は遺族が死亡労働者に扶養されていなかった場合や働き盛りの年齢の遺族しかいない場合など、年金を受けるにふさわしい遺族がいない場合に支給されるものです。
ア 遺族補償年金
遺族補償年金は、被扶養利益を失った人々に対する給付であることから、その対象となる遺族は一定の範囲の者に限られ、遺族補償年金の対象となる遺族は、遺族補償年金を受ける権利を有する遺族（受給権者）と、受給権者となることができる資格を有する遺族（受給資格者）とに分けられるものです。
(ｱ) 受給資格者
遺族補償年金の受給資格者となるのは、労働者の死亡の当時その者の収入によって生計を維持していた配偶者・子・父母・孫・祖父母・兄弟姉妹であるが、妻以外の遺族については、労働者の死亡当時に一定の高齢又は年少であるか、あるいは一定の障害の状態にあることを要件としています。
具体的には、労働者の死亡当時に、夫・父母・祖父母にあっては55歳以上であること、子・孫にあっては18歳に達する日以後の最初の3月31日までの間にあること、兄弟姉妹にあっては18歳に達する日以後の最初の3月31日までの間にあること又は55歳以上であることを要件としていますが、このような年齢に当たらなくても、障害等級第5級以上の身体障害があるか、又はこれと同じ程度に労働が制限される状態にあれば、受給資格者になるものです。
なお、配偶者については、内縁関係にあった者（婚姻の届出をしていなくても事実上婚姻関係と同様の事情にあった者）も含まれ、また、労働者の死亡当時に胎児であった子は、生まれたときから受給資格者となります。
(ｲ) 受給権者
遺族補償年金は、受給資格者の全員がそれぞれ受けられるわけではなく、そのうちの最先順位者だけが受給権者となることができるものです。
受給権者となる順位は、次のとおりです。
-
 | 妻、60歳以上又は一定障害の夫 |
 | 18歳に達する日以後の最初の3月31日までの間にある子又は一定障害の子 |
 | 60歳以上又は一定障害の父母 |
 | 18歳に達する日以後の最初の3月31日までの間にある孫又は一定障害の孫 |
 | 60歳以上又は一定障害の祖父母 |
 | 18歳に達する日以後の最初の3月31日までの間にある兄弟姉妹若しくは60歳以上の兄弟姉妹又は一定障害の兄弟姉妹 |
 | 55歳以上60歳未満の夫 |
 | 55歳以上60歳未満の父母 |
 | 55歳以上60歳未満の祖父母 |
 | 55歳以上60歳未満の兄弟姉妹 |
ただし、からまでの受給権者に該当する場合については、満60歳に達するまで、年金の支給は停止されます。
なお、最先順位者が2人以上あるときは、その全員がそれぞれ受給権者となります。また、受給権者となる者は、労働者が死亡した当時の最先順位者だけではなく、最先順位者が死亡や再婚などで受給権を失えば、その次の順位の者が最先順位者として受給権者となるものです。
イ 遺族補償一時金
遺族補償一時金は、労働者が業務上の事由により死亡した場合で、労働者の死亡の当時、遺族補償年金の受給資格者がいないときには給付基礎日額の1,000日分が支給されるものです。また、遺族補償年金の受給権者が最後順位者まですべて失権した場合に、受給権者であった遺族の全員に対して支払われた年金の額及び遺族補償年金前払い一時金の額の合計額が給付基礎日額の1,000日分に達していないときには、その合計額と給付基礎日額の1,000日分との差額が支給されるものです。
なお、遺族補償一時金の受給権者が2人以上いるときは、その人数で除した額が、それぞれの受給権者の受給額となるものです。
遺族補償一時金の受給権者は、次の者のうち最先順位にある者です。
-
| 配偶者 |
| 労働者の死亡の当時その収入によって生計を維持されていた子・父母・孫・祖父母 |
| その他の子・父母・孫・祖父母 |
| 兄弟姉妹 |
遺族補償年金（遺族補償一時金）を請求しようとする場合は、「遺族補償年金支給請求書」（「遺族補償一時金請求書」）に所要の書類（死亡診断書、死体検案書の写し、死亡届書記載事項証明書、受給権者・受給資格者についての戸籍謄本、戸籍抄本等）を添えて労働基準監督署へ提出する必要があります。
なお、受給権者が2人以上いる場合には、遺族補償年金（遺族補償一時金）の請求と受領については、原則として、そのうちの1人を代表者に選任しなければならないことになっています。
(5) 葬祭料
葬祭料は、労働者が業務により死亡した場合に、葬祭を行う者に対して支給するものです。葬祭を行う者とは、必ずしも遺族とは限らず、葬祭を行ったと認められればよいと解されるので、事情によっては遺族以外の者に支給されることもあります。
葬祭料を請求する場合には、「葬祭料請求書」に死亡診断書などの所要の書類を添えて、労働基準監督署へ提出する必要があります。
(6) 傷病補償年金
傷病補償年金は、労働者の業務上の負傷又は疾病の療養開始後1年6ヵ月を経過した日、又はその日以後において、当該負傷又は疾病が治らず、当該負傷又は疾病による障害の程度が、傷病等級表に定める傷病等級に該当し、その状態が継続している場合に、その障害の程度に応じて支給されるものです。
傷病補償年金の受給者には、必要な療養補償給付が引き続いて行われますが、休業補償給付は支給されません。
また、療養を始めてから1年6ヵ月を経過しても、傷病は治ゆしていないがその傷病による障害の程度が傷病等級に該当しない場合には、傷病補償年金は支給されず、引き続き療養補償給付のほか必要に応じて休業補償給付が支給されるものです。なお、その後において労働者の傷病の程度が重くなり、傷病等級に該当するに至った場合には、そのときから傷病補償年金が支給されることとなります。
傷病補償年金の支給については、他の保険給付と異なり労働者の請求に基づくものではなく労働基準監督署長の職権で決定するものです。
そのために、休業補償給付の支給を受ける労働者のうち、療養開始後1年6ヵ月を経過している長期療養者は、その1年6ヵ月を経過した日から1ヵ月以内に「傷病の状態等に関する届書」に医師の診断書等を添えて、労働基準監督署長に提出しなければなりません。また、療養開始後1年6ヵ月を経過した時点では傷病等級に該当せず、その後も引き続き休業補償給付が支給されることとなった労働者は、毎年、1月1日から同月末日までのいずれかの日の分を含む休業補償給付の請求書を提出する際に、請求書に添えて「傷病の状態等に関する届書」の提出が義務づけられています。
提出書類の内容から労働者が傷病補償年金に該当するに至っていると認められるときは、ただちに傷病補償年金の支給の決定が行われるものです。
(7) 介護補償給付
介護補償給付は、業務災害により被災し、障害の状態が重度のため、常時介護又は随時介護を受けている者に対して、その介護費用の実費補てんとして支給されるものです。
支給対象となるのは、障害補償年金又は傷病補償年金第1級を受けている者並びに第2級の精神神経障害及び胸腹部臓器障害の者であって常時又は随時介護を要するものです。
なお、親族等により介護を受けており、かつ、介護費用を支出していない場合、又は、親族等により介護を受け、かつ、介護費用を支出したがその額が、一定額を下回る場合は、一律定額が支給されます。
介護補償給付を請求する場合は、「介護（補償）給付支給請求書」を労働基準監督署へ提出する必要があります。
(8) 二次健康診断等給付
労働安全衛生法の規定による定期健康診断のうち、直近のもの（以下「一次健康診断」といいます。）において、業務上の事由による脳及び心臓疾患の発生にかかわる次の〜の次のすべての検査項目について、異常の所見があると診断された方が給付対象となります。
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| 血圧検査 |
| 血中脂質検査 |
| 血糖検査 |
| ＢＭＩ（肥満度）の測定 |
(9) 労災保険給付の時効について
労災保険の保険給付を受ける権利は、一定の期間行使しないでいると時効により消滅します。
療養補償給付や休業補償給付などを受ける権利は2年、遺族補償給付や障害補償給付などを受ける権利は5年を経過すると、時効により消滅するので、注意が必要です。
なお、支給決定が行われた保険給付の支払いを受ける権利については、労災保険法の規定によらず、公法上の金銭債権として会計法の規定により5年で時効にかかるものです。
(10) 給付基礎日額
休業補償給付などの労災保険給付は、原則として被災された方の稼得能力のてん補を目的とするものであることから、具体的な保険給付額を算出する方法として、「給付基礎日額」というものを用いて計算を行うものです。
給付基礎日額とは、原則として労働基準法の平均賃金に相当する額をいうものである。この平均賃金とは、原則として、業務上と認められた疾病の医師の診断によって疾病の発生が確定した日（賃金締切日が定められているときは、その日の直前の賃金締切日）の直前3ヵ月間にその労働者に対して支払われた賃金の総額を、その期間の暦日数で割った1暦日当たりの賃金額のことです。
(11) 労災認定における労働基準監督署における事務の流れ
労災保険の請求を受けた労働基準監督署では、被災労働者やその家族を救済するという立場で、会社、同僚、上司、家族、主治医、その他の関係者から、仕事の状況や本人の健康状態などについて、様々な調査を行い、必要な場合には専門医の意見を聴いて、業務上外について判断を行うものです。
(12) 不服申立て
労働基準監督署長は、労災保険給付の請求を受けた個々の事案について、法令、通達等に照らして調査、判断の上、支給又は不支給決定を行いますが、当該支給・不支給決定に対して不服のある者は、不服申立てを行うことができます。
労働基準監督署長の行った保険給付に関する処分についての不服申立ては、審査請求及び再審査請求の二審制度を採っているものです。
ア 審査請求について
審査請求は、保険給付に関する決定をした労働基準監督署の所在地を管轄する都道府県労働局におかれている労働者災害補償保険審査官（以下「審査官」という。）に対して行うものです。また、審査請求人の住所を管轄する労働基準監督署長又は保険給付に関する決定をした労働基準監督署長を経由して行うことも可能です。
この請求は、労働基準監督署長の行った保険給付に関する決定があることを知った日の翌日から起算して60日以内に行わなければならないものです。
イ 再審査請求について
再審査請求は、審査官が行った決定に不服のある場合に、審査官から決定書の謄本が送付された日の翌日から60日以内に文書で労働保険審査会に対して行うものです。
ただし、再審査請求人の住所を管轄する労働基準監督署長又は最初の処分を行った労働基準監督署長若しくは審査決定を行った審査官を経由して行うことも可能です。
なお、審査請求人は、審査請求後3ヵ月を経過しても審査官による決定がない場合には、労働保険審査会に再審査を請求することができるものです。
【出典： 「じん肺：労災補償手続き」 機構ホームページ】
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